[별지 제10호 서식]

유료도로통행(이용)에 따른 시설물설치허가신청서
①도로의 종류				②노 선 명
시설물의종류및위치	③ 시 설 물				④ 위 치
④공 사 비
⑥착공예정년월일			⑦준공예정년월일				19 . . .
유료시설물과 이 용 요 금	⑧시설물	⑨요 금			⑩시설물			⑪요 금
⑫요금징수방법
⑬기타 필요한사항
유료도로법 제12조 제3항 및 동 시행령 제11조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 첨부 : 1. 사업계획서 2. 지형도 3. 시방서 4. 설계도서 5. 도로관리청의 동의서 및 의견서 19 . . . 신청인 주 소 주민등록번호 성 명 (인) 건설교통부장관 귀하

7805-2-10A                                     190㎜×268㎜ 중질지 60g/㎡

1970. 4. 23 승인