[별지 제6호서식] <개정 2006.6.29> (앞쪽)
유족구조금(가구조금)지급신청서 년 월 일 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인 성명 ( ) (인) 주소 주민등록번호 피해자와의 관계 아래와 같이 □유족구조금 □가구조금의 지급을 신청합니다.
범죄피해	①발생일시				년 월 일 오전·오후 시경
	②발생장소
	③피해자	성명, 성별			( )남·여
		주민등록번호
		주소
		직업(근무처 명칭·소재지)
		사망일자			년 월 일
	④피해의 발생상황
	⑤관할검찰청				지방검찰청( 지청)
⑥제1순위유족	성명		피해자와의관계		주소
⑦손해배상금 수령여부 유						(수령한 손해 배상금액		원)·무
⑧첨부서류				뒤쪽 참조
⑨가구조금 지급신청 사유
⑩비고
※뒤쪽의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오							수수료 없음
190㎜×268㎜(신문용지 54g/㎡)

			(뒤쪽)
첨부서류	신청인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 피해자의 사망진단서, 사체검안서 또는 당해 피해자의 사망사실 및 사망일자를 증명할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 성명·생년월일·본적 및 피해자와의 친족관계를 증명할 수 있는 서류(호적등본·호적초본·주민등록표등본 및 주민등록표초본으로 확인할 수 없는 경우에 한한다) 1부 3. 신청인이 피해자와 혼인신고를 하지 아니하였으나 피해자의 사망당시 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 4. 신청인이 법 제5조제1항제1호에 해당하는 자가 아닐 경우에는 신청인보다 선순위인 유족이 없다는 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 5. 신청인이 범죄피해가 발생할 당시 피해자의 수입에 의해서 생계를 유지하고 있던 사실을 인정할 수 있는 서류(신청인이 피해자의 배우자인 경우에는 제외한다) 1부 ※ 동일 순위의 유족 2인 이상이 신청하는 경우에는 중복되는 첨부서류는 첨부하지 아니하고 비고란에 그 뜻을 기재하십시오.	호적등본(초본) 및 주민등록표등본(초본)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)