[별지 제6호서식]

(앞 면)

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┃                                                        ┃

┃                유족구조금지급신청서                    ┃

┃                                                        ┃

┃                              년     월     일          ┃

┃                                                        ┃

┃     지방검찰청 범죄피해구조심의회   귀중               ┃

┃                                                        ┃

┃                  신청인  성  명    (            ) (인) ┃

┃                          주  소                        ┃

┃                          주민등록번호                  ┃

┃                          피해자와의 관계               ┃

┃                                                        ┃

┃ 아래와 같이 유족구조금의 지급을 신청합니다.            ┃

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┃  │①발  생  일  자│    년   월   일  오전․오후  시경┃

┃  ├────────┼─────────────────┨

┃  │②발  생  장  소│                                  ┃

┃범├─┬──────┼─────────────────┨

┃  │  │성 명, 성 별│       (             )   남․여   ┃

┃  │③├──────┼─────────────────┨

┃  │피│주민등록번호│                                  ┃

┃죄│  ├──────┼─────────────────┨

┃  │  │주        소│                                  ┃

┃  │해├──────┼─────────────────┨

┃  │  │직업(근무처 │                                  ┃

┃피│  │명칭.소재지)│                                  ┃

┃  │자├──────┼─────────────────┨

┃  │  │사 망 일 자 │        년     월     일          ┃

┃  ├─┴──────┼─────────────────┨

┃해│④피해의발생상황│                                  ┃

┃  ├────────┼─────────────────┨

┃  │⑤관 할 검 찰 청│      지방검찰청 (         지청)  ┃

┠─┼──┬─────┼─────────────────┨

┃  │    │피해자와의│                                  ┃

┃  │성명│관      계│    주                    소      ┃

┃⑥├──┼─────┼─────────────────┨

┃제│    │          │                                  ┃

┃1 ├──┼─────┼─────────────────┨

┃순│    │          │                                  ┃

┃위├──┼─────┼─────────────────┨

┃  │    │          │                                  ┃

┃유├──┼─────┼─────────────────┨

┃  │    │          │                                  ┃

┃  ├──┼─────┼─────────────────┨

┃족│    │          │                                  ┃

┃  ├──┼─────┼─────────────────┨

┃  │    │          │                                  ┃

┠─┴──┴─────┴─────────────────┨

┃                             (수령한 손해               ┃

┃⑦손해배상금 수령여부      유 배상금액         원)․무  ┃

┠────────┬───────────────────┨

┃⑧첨  부  서  류│ 뒷면 참조                            ┃

┠────────┼───────────────────┨

┃⑨비          고│                                      ┃

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※뒷면의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오. ┃수수료 없음 ┃

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23231-23611민                                190mm×268mm

88.6.21 승인                            (신문용지 54g/㎡)

(뒷 면)

1. 첨부서류

가. 피해자의 사망진단서, 사체검안서 또는 당해 피해자의

사망사실 및 사망일자를 증명할 수 있는 서류 1부

나. 별지 제7호서식의 급여액증명서, 별지 제8호서식의 소

득금액증명서, 비과세증명서, 납세증명서 또는 피해자가구

의 생계유지 곤란 사실을 증명할 수 있는 서류 1부

다. 신청인의 성명, 생년월일, 본적 및 피해자와의 친족관계

를 증명할 수 있는 호적등본, 호적초본, 주민등록초본, 주

민등록등본 또는 기타 증명서 1부

라. 신청인이 피해자와 혼인신고를 하지 아니하였으나 피해

자의 사망당시 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실

을 증명할 수 있는 서류 1부

마. 신청인이 범죄피해가 발생할 당시 피해자의 수입에 의해

서 생계를 유지하고 있던 사실을 인정할 수 있는 서류 1부

2. 동일 순위의 유족 2인이상이 신청하는 경우에는 중복되는

첨부서류는 첨부하지 아니하고 비고란에 그 뜻을 기재하십시

오.