[별지 제15호서식]

※접수	. . .	유족연금수급권상실신고서									처리기간
											7 일
		※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
수급권자	① 성 명				②주민등록번호		-
	③ 주 소	□□□-□□□							전화번호
									( ) -
	④연금종류				⑤ 연금번호
수급권이 소멸된 자	⑥ 성 명				⑦주민등록번호		-
	⑧ 주 소	□□□-□□□								전화번호
										( ) -
	⑨연금수급자 와 관 계			⑩상실일자		․ ․ ․
	⑪상실사유	□	1. 사망 2. 재혼 3. 친족관계종료					4. 연금수급자 연령 18세 5. 연금수급자 폐질상태 해소
군인연금법시행령 제57조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 국방부장관 귀하
첨부서류 1. 사망진단서 또는 사망을 증명하는 호적초본(사망의 경우에 한합니다) 1부 2. 재혼을 증명하는 서류(재혼하는 경우에 한합니다) 1부 3. 제적증명서(친족관계가 종료된 경우에 한합니다) 4. 요양기관의 장이 발행하는 진단서(유족연금을 받고 있던 자의 폐질상태가 해소된 경 우에 한합니다) 1부 5. 유족연금수급권을 상실한 자의 연금증서(동수위자가 청구하는 경우에는 그 청구자의 연금증서를 첨부하여야 합니다)
신고서 작성방법 1. ④란은 퇴역연금, 상이연금, 유족연금중 해당하는 연금명칭을 쓰십시오. 2. ⑪란은 □안에 해당하는 번호를 기재하시고 입증서류를 첨부하시오.

24241-01511민                                                 210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡

94.6.23  승인