【별지 제18호서식】

유해성조사결과보고서
① 사업장명(상호)	②성명(대표자)	③주민등록번호				④업종	⑤ 근로자수				계	남	여
							⑥ 신규화학물질 취급 근로자수
⑦ 주 소	(전화번호 : )
⑧ 신규화학물질명칭
⑨ 신규화학물질의 구조식 또는 시성식
⑩ 신규화학물질의 물리 화학적 성상	외 관		분 자 량		융 점			비 점		기 타
⑪신규화학물질의 최근 또는 수입 후 3년 간의 제조 또는 수입예정량	년			년					년
⑫ 신규화학물질의 용도
⑬신규화학물질 제조지역 주소(수입시 수입국명)
⑭ 참 고 사 항
산업안전보건법 제40조제1항 및 동법시행규칙 제86조의 규정에 의하여 신규화학물질 ( □ 제조 , □ 수입 ) 유해성조사결과보고서를 제출합니다. 20OO년 O월 O일 사업주 대표 O O O (서명 또는 인) O O O 노동부장관 귀하
첨부서류 : 1. 신규화학물질의 안전보건에 관한 자료 2. 신규화학물질의 제조 또는 사용․취급방법을 기록한 서류 3. 신규화학물질의 제조 또는 사용공정도
32321-10611민 210mm×297mm ‘95.10.11 개정 (신문용지 54g/㎡)