[별지 제62호의2서식]

고용보험 육아휴직급여신청서	처리기간
14 일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호							―
③주 소	(전화 : )
. . .	⑤영 아 의 주 민 등 록 번 호							―
④출 산 일
⑥육 아 휴 직 급 여 신 청 기 간	년 월 일 ～ 년 월 일 ( 일)
⑦신청기간 연장사유(육아휴직기간이 종료된 후 6월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
⑧육아휴직급여를 지급받을 계 좌 번 호	은행	(예금주 : )
⑨육아휴직급여신청기간 중에 다른 사업에 취업한 사실이 있습니까?	예 (취업일 : ), 아니오
⑩육아휴직급여신청기간 중에 이직한 사실이 있습니까?	예 (이직일 : ), 아니오
⑪배우자가 그 영아와 관련된 육아휴직을 부여받은 사실이 있습니까 ?	예 (휴직기간 : 일), 아니오 ( ～ )
고용보험법 제55조의2 및 동법시행규칙 제66조의2제1항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청ㆍ사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 별지 제62호의4서식의 육아휴직확인서 1부(최초 1회에 한합니다)	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
※처 리	육아휴직 급여지급 결정사항	지 급 대 상 기 간
산 출 내 역
지 급 액	원
부지급사유
※ 결재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .

※⑦란 작성시 연장사유는 천재지변, 본인ㆍ배우자 또는 그 직계존ㆍ비속의 질병ㆍ부상, 병역법에 의한 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다.

※⑨란, ⑩란, ⑪란을 사실대로 기재하지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의 2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))