[별지 제62호의4서식]                                                          (앞 쪽)

육아휴직확인서
기본사항	①사 업 장 관 리 번 호		②사 업 장 명
③사 업 장 소 재 지	□□□-□□□ (전화 : 담당자: )
④피 보 험 자 성 명		⑤피 보 험 자 주민등록번호
⑥육 아 휴 직 부 여 기 간	년 월 일	～	년 월 일
※⑦～⑨란은 사업주가 육아휴직근로자에게 급여를 지급한(지급예정인 경우포함) 경우에만 작성하시기 바랍니다.
⑦통상임금 (육아휴직 개시일 기준)	산정기준 : 시급, 일급, 주급, 월급, 기타 통상임금 : 원
⑧산정기준 기간동안의 소정근로시간 (휴직개시일 기준)	총 시간
⑨육아휴직기간중 급여지급내역	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월
원	원	원	원	원	원	원	원	원	원	원	원
⑩피 보 험 단 위 기 간 산 정 대 상 기 간 (휴직개시일 미포함)	⑪임 금 지 급 기 초 일 수
	～		일
	～		일
	～		일
	～		일
	～		일
	～		일
	～		일
	～		일
	～		일
	～		일
⑫통 산 피 보 험 단 위 기 간	일
확인서의 기재사항은 사실과 다르지 않습니다. 년 월 일 근로자 (서명 또는 인)	｢고용보험법｣ 제55조의3 및 동법 시행규칙 제66조의4의 규정에 따라 위와 같이 육아휴직사실을 확인합니다. 확인자 사업장명 대 표 자 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청ㆍ사무소)장 귀하

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

	◀ 작 성 요 령 ▶
◎ 사업주는 육아휴직확인서 작성․확인 등 제반절차에 적극 협력하여야 합니다. 1. ①란 사업장관리번호는 고용보험가입번호를 기재합니다. 2. ⑥란은 사업주가 근로자에게 부여한 육아휴직 총 기간을 기재합니다. 3. ⑦란의 통상임금은 최초 육아휴직 개시일 기준의 통상임금을 말합니다. 따라서 월급근로자의 경우는 육아휴직 개시일 현재의 월 통상임금을 기재하고, 주급, 일급, 시급 근로자의 경우 해당 급여지급기준에 ○표시하고 해당 통상임금(주급, 일급, 시급)을 기재합니다. ※ 통상임금 : ｢근로기준법 시행령｣ 제6조 및 『통상임금산정지침(노동부예규 제476호)』참조 『통상임금산정지침』은 노동부홈페이지 <법령정보실-예규>에서 검색 가능 4. ⑧란의 소정근로시간은 육아휴직 개시일을 ⑩란 통상임금 산정기준 단위기간(일급인 경우 일, 주급인 경우 주, 월급인 경우 월 등)동안의 소정근로시간을 기재하되, 연장․야간․휴일근로시간 등은 소정근로시간이 아니므로 총 시간에서 제외하며, - 시급 또는 일급일 경우에는 1일의 소정근로시간을 기재하되, 일 소정근로시간 및 1주간의 근무일수가 불규칙할 경우에는 이전 4주간을 통산하여 1일 평균 근로시간을 기재함 5. ⑨란은 육아휴직 기간 중에 급여를 사업주가 지급하였을(지급예정인 경우 포함) 경우 해당기간별 지급금액을 기재합니다. ※ 단 ⑦～⑨란은 사업주가 육아휴직기간동안 육아휴직근로자에게 임금을 지급하였을 경우(지급예정인 경우 포함)에만 작성 6. ⑩란 피보험단위기간 산정대상기간이란 재직기간 중 사업주로부터 임금을 지급받은 기간을 말하므로 각 월별로 구분하여 기재하되, 육아휴직개시일 전날부터 피보험단위기간이 180일이 되는 기간까지 소급하여 기재합니다. - 여성근로자가 육아휴직개시일 전 ｢근로기준법｣ 제72조의 규정에 의한 산전후휴가를 부여받고, 동 휴가기간 중 사업주로부터 통상임금을 지급받은 기간은 피보험단위기간에 포함됩니다. (예 : ’02.11.30.까지 산전후휴가를 사용하고, ’02.12.1.부터 육아휴직을 사용한 근로자에 대하여 사업주가 ’02.10.31.까지 임금을 지급한 경우 ’02.10.1～10.31., ’02.9.1～9.30., ’02.8.1～8.31., ’02.7.1～7.31.,․․․ 등으로 기재) 7. ⑪란의 임금지급기초일수는 ⑩피보험단위기간 산정대상기간 중 “임금지급의 기초가 된 일수”를 말하며, 이 경우 “임금지급의 기초가 된 일수”라 함은 현실적으로 근로한 날임을 요하지 않습니다. - 임금지급기초일수는 월급근로자의 경우 통상 30일 또는 31일이 될 것이나, 휴일 또는 결근일 등을 임금지급일수에서 제외하는 경우에는 그 일수를 제외한 일수가 됩니다. 8. ⑫란 통산피보험단위기간은 임금지급기초일수를 모두 더한 일수가 180일이 넘어야 합니다.