[별지 제62호의4서식]

육 아 휴 직 확 인 서
기본사항	①사업장관리번호					②사업장명칭
	③사업장소재지	(전화 : )
	④피보험자성명		⑤피보험자주민등록번호
⑥육아휴직부여기간		○○○○.○○.○○.～○○○○.○○.○○.
⑦피보험단위기간 산정대상기간 (휴직개시일 미포함)							⑨임금지급 기초일수
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⑧통산 피보험단위기간							일
본 확인서의 기재사항은 사실과 다르지 아니합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 근로자 ○ ○ ○ (서명 또는 인)					고용보험법 제55조의3 및 동법시행규칙 제66조의4제1항의 규정에 의하여 위와 같이 육아휴직사실을 확인합니다. 확인자 (주)○○○○ 대표자 ○ ○ ○ (서명 또는 인) 노 동 부 장 관 귀하
				210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))