별지서식 융 제12호 (제12조 관련)

융 자 금 신 청 서

(시공․자재․운영자금 - 확정채권)

20OO년 O월 O일

건설공제조합  귀중

본인은 본인이 이미 귀 조합에 제출한 융자거래약정서와 귀 조합의 규정을 준수할 것을 확약하고 아래와 같이 공사자금을 융자받고자 관계서류를 첨부하여 신청합니다.	주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지
		인감대조
	상 호 : OOOO
	대표자 : O O O □
조합원번호 :

신 청 금 액	금 원정			공사장위치
상 환 기 한	20OO년 O월 O일			낙 찰 비 율	%
상 환 방 법	귀 조합 규정에 의함			착 공 일 자	20OO년 O월 O일
도급계약금액	금 원정			준 공 일 자	20OO년 O월 O일
자금사용공사명				계약상 기성금 지 급 횟 수
발 주 자				기성금지급유무
낙 찰 일 자	20OO년 O월 O일			현재 융자금액	금 원정
계 약 일 자	20OO년 O월 O일			거 래 은 행	OO은행 OO지점
현장대리인 성 명		등록(발급) 번 호			종 목
담보출자증권	좌			※접수일자 및 번호

주) 융자신청시에는 거래약정을 체결하시고 아래의 서류를 추가로 제출하셔야 합니다.

[시공(공사대확정채권 담보운영자금 포함)자금]          [자재자금]

① 공사도급계약서 사본(원본제시)                     ① ～ ⑤ (시공자금과 동일)

② (미)확정채권양도승인(원)                           ⑥ 실수요증명서 또는 비관급증명서

③ 국세 및 지방세의 납세증명서                       ⑦ 각서(조합 소정서식)

④ 영수증(조합 소정서식). 단 융자금전액 계좌입금시는 제외

⑤ 민간법인 발주자인 경우에는 발주자의 결산재무제표(대차대조표, 손익계산서), 등기부등본, 공사허가서 사본, 사업자등록증 사본, 기타 심사에 필요한 제반서류를 추가로 제출하여야 함.

※표란은 우리조합에서 기재합니다.

담 당	과 장	차 장	지점장