[별지 제10호 서식]

기   관   명

(☎        )

문서번호 :                               시행일자 :        .         .(    년)

수    신 :                               발    신 :                       인

참    조 :

제    목 : 응급부담확인서

귀하는 자연대해대책법 제 44조 및 동법시행령 제46조의 규정에 의하여 아래와

같이 인적 또는 물적 응급부담하였음을 확인합니다.

1. 응급부담자(또는 물건소유자)인적사항

가. 성   명

나. 주민등록번호

다. 주   소

2. 부담기간

3. 부담장소

4. 부담내용

5. 기    타