[47-D-18 해기사국가시험신청]

〔별지 제5호서식〕                                                                   (앞쪽)

①응 시 직 종 별 등급( )			응 시 원 서							②시 험 구 분 ( 년도 회)				□정기 □임시
														□필기 □면접
③응 시 면 허			□상선․□어선, 운항사 전문분야(□항해․□기관)
④성 명						⑤주민등록번호
⑥주 소			(전화)											사 진 탈모 정면 상반신 반명함판
⑦학 력			최종학력		□ 1.대졸이상 2.전문대졸 3.고졸 4.중졸 5.기타
			지정교육기관 출 신 별		학교(원) 과(과정) (졸업․졸업예정․수료)
			실습기간		해상 월, 육상 월
⑧소 지 면 허 증			명 칭		(번호: )							교부일		. . .
			면 허		□ 상선 □어선		선종						항행구역
⑨필기시험면제			구 분		□ 전과목 □ 일부과목(과목명 : )
			사 유
선박직원법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 응시원서를 제출합니다. 년 월 일
	※ 응시번호			응시자 (서명 또는 인)
				( ) 지 방 해 양 수 산 청 장 한 국 해 양 수 산 연 수 원 장					귀하
기재요령		“※” 표시한 곳은 기재하지 마십시오

---------------------------자-----르-----는------선----------------------------

※ 응시번호	응 시 표
	( 년도 회 해기사시험)
⑫성 명		⑬주민등록번호
⑭응시직종별등급		⑮시 험 구 분	□ 필기 □ 면접
년 월 일 ( ) 지 방 해 양 수 산 청 장 한 국 해 양 수 산 연 수 원 장				□ □

4605-93 민(3)                                                              210mm×297mm

84. 8. 1 승인                                                        (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(뒷쪽)

⑩ 승 무 경 력
번호	선 명	총톤수(배수톤수), 주기관출력(KW)	항행구역	직 무	승 선 기 간	소지면허
1					. . ～ . . ( 월)
2					. . ～ . . ( 월)
3					. . ～ . . ( 월)
4					. . ～ . . ( 월)
5					. . ～ . . ( 월)
6					. . ～ . . ( 월)
구비서류	1. 선박직원법시행령 제13조제2항․제4항, 제14조제1항․제3항의 규정에 의하여 필기시험의 일부 또는 전부를 면제받고자 하는 자 : 그에 해당하는 자격이 있음을 증명하는 서류 2. 선박직원법시행령 제13조제4항 단서의 규정에 의하여 면접시험에 응시하고자 하는 자 : 가. 선박별 선박원부 또는 어선원부 등본 나. 주민등록표초본 또는 병적증명서(승무경력 증명기간내에 군에 복무한 사실이 있는 자에 한함) 다. 승무경력 증명기간내의 국민연금 또는 직장의료보험 가입사실확인서 라. 승무경력 증명기간내의 봉급지급대장 및 소득세납세필증명서(다목에 의하여 승무경력을 증명할 수 없는 경우에 한함) 3. 제1호 및 제2호외의 자 : 없 음
⑪ 유 사 승 무 경 력
연번	기 관 명		직 무	근 무 기 간		소지면허
1				. . ～ . . ( 월)
2				. . ～ . . ( 월)
3				. . ～ . . ( 월)
4				. . ～ . . ( 월)

※ 유사승무경력란에는 선박직원법시행령 제20조제2항 각호의 경력을 기재하십시오.

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응  시  자   유  의  사  항

1. 응시자는 시험시작 30분전까지 입실하여야 합니다.

2. 응시자는 응시표 및 신분증(주민등록증․학생증․선원수첩 또는 운전면허증)을 지니고 있어야 시험에 응시할 수 있습니다.

3. 필기시험 답안카드(O.M.R카드)는 컴퓨터용 사인펜을 사용하여야 하며, 소형선박 조종사의 답안지 작성은 검정색 볼펜을 사용하여야 합니다(다른 필기구를 사용할 때에는 실격처리됩니다).

4. 응시자는 시험시작전에 “답안카드 작성요령”을 확인한 후 답안지를 작성하시기 바랍니다.

5. 시험시 부정행위를 하거나 응시원서에 기재한 사항이 거짓으로 판명된 때에는 당해 시험을 정지 또는 무효로 하고 선박직원법 제9조의 규정에 의하여 면허가 취소됨은 물론 앞으로 2년간 시험에 응시할 수 없습니다.