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[별지 제48호 서식]

품질시험․검사의뢰서 문서번호 : 시행일자 : 수 신 : 제주지방국토관리청 발신 : 참 조 : 건설관리실장 건설기술관리법 시행규칙 제26조 제1항의 규정에 의하여 아래와 같이 품질시험․검사를 의뢰합니다.
① 재 료 명	(※ )
② 시험․검사 종 목					③ 재 고 량 (롯드의 크기)
④ 시료채취지명 및 장 소	시 구 동 도 군 면 리 번지 ( )
⑤ 시료채취량		⑥ 시료채취자		소속 성명 □
⑦ 시료채취일		⑧ 시료채취 입 회 자		소속 성명 □
⑨ 공 사 명
⑩ 발 주 자
⑪ 시공자 및 의뢰인주소 성명
⑫ 시험․검사 성과 이용목적	품질시험․검사
⑬ 시료내역 및 시 방 기 준	별첨
※ 유별번호 □-□□□□-□□ 시험실적번호 : 작업지시 호 ( . . ) 시험․검사번호 □□-□□□□ 시험․검사성과통보번호
※ 시험검사처리 소요기간 : 일간			※ 시험수수료 : 원
유의사항 : 1. 시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다. : 2. ※ 표시란은 신청인이 기입하지 아니합니다.

확   인   서

시료채취장소 :

시   료   명 :

수        량 :

채   취   일 :

공   사   명 :

채   취   자 :

위 시료는 채취자에 의하여 현장 채취한 시료임을 확인함.

2005   .        .       .

운반제출자                                □

확  인  자                                □

제주지방국토관리청장  귀하