[별지 제2호서식] <개정 93․12․31>

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃                                                                            ┃

┃                                                                            ┃

┃                          의료보호대상자증명서                              ┃

┃                                                                            ┃

┃                                                                            ┃

┃  발급번호 :                                                                ┃

┃                                                                            ┃

┠──────────┬────────┬──────┬───────────┨

┃보 호  기 관  기 호 │                │보호기관명  │                      ┃

┠───┬──────┼────────┼──────┼───────────┨

┃      │성        명│                │보 호 종 별 │  1종․2종            ┃

┃      ├──────┼────────┼──────┼───────────┨

┃세대주│주민등록번호│                │진 료 지 구 │                      ┃

┃      ├──────┼────────┴──────┴───────────┨

┃      │주        소│                                                      ┃

┠───┼───┬──┴──┬──────┬───┬─────┬───────┨

┃      │성  명│세대주와의│주민등록번호│성  명│세대주와의│주민등록 번호 ┃

┃      │      │관      계│            │      │관      계│              ┃

┃  부  ├───┼─────┼──────┼───┼─────┼───────┨

┃      │      │          │            │      │          │              ┃

┃  양  ├───┼─────┼──────┼───┼─────┼───────┨

┃      │      │          │            │      │          │              ┃

┃  가  ├───┼─────┼──────┼───┼─────┼───────┨

┃      │      │          │            │      │          │              ┃

┃  족  ├───┼─────┼──────┼───┼─────┼───────┨

┃      │      │          │            │      │          │              ┃

┠───┴───┴─────┴──────┴───┴─────┴───────┨

┃                                                                            ┃

┃   위 사람은 의료보호법시행규칙 제5조제3항에 의한 보호대상임을 증명합       ┃

┃                                                                            ┃

┃ 니다.                                                                      ┃

┃                                                                            ┃

┃                                                                            ┃

┃                                                                            ┃

┃                                                                            ┃

┃                           년        월        일                           ┃

┃                                                                            ┃

┃                                                                            ┃

┃                                                                            ┃

┃                                                               시  장       ┃

┃                                                                            ┃

┃                                                               군  수   [인]┃

┃                                                                            ┃

┃                                                               구청장       ┃

┃                                                                            ┃

┃                                                                            ┃

┃                                                                            ┃

┃                                                                            ┃

┃                                                                            ┃

┃                                                                            ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

31312-33311일                                                    182mm×257mm

91.8.12 승인                                          (인쇄용지(2급) 60g/㎡)