[별지 제13호서식〕

자격상실후계속요양급여신청서
* 일련번호		전보험자기호						전 보험자 명칭
피보험자 성명		주민등록번호						의료보험증번호
주 소								희 망 진 료 권
자격취득일자	. . .			자격상실 일 자			. . .	자격취득 기간			년 개월
자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간	요양기관명			입원일수			퇴원후 투 약 일 수	외래진료 일수(1)		외래투약 일수(2)			(1)과 (2) 의 중복 일 수
				일			일	일		일			일
				일			일	일		일			일
자격상실 당시 요양을 담당한 요 양 기 관	요양기관명							지정번호
	소 재 지							전화번호
	상 병 명							구 분		1. 입원 2. 외래
	요 양 급 여 개 시 일			. . .				요양급여 종료예정일		. . .
	진료의사명			(서명 또는 인)				면허번호		제 호
의료보험법시행규칙 제38조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 계속요양 급여를 받고자 급여증명서발급을 신청합니다. 신 청 인 (서명 또는 인) 의료보험조합 대표이사 귀하
급 여 증 명 서
* 상 병 명			* 요양급여 유효기간			. . . ～ . . . 까지			* 진 료 권 (기 관)
. . .
의료보험조합 대표이사														직인
주 : 1. 이 신청서는 2부 작성하여야 하며 1부는 보험자 보관용, 1부는 요양기관 제출용입니다. 2. * 란은 보험자가 기재합니다. 3. 이 급여증명서는 의료보험증에 갈음하여 사용할 수 있습니다.
31312-42311 민 210mm×297mm 94. 8. 20 승인 (신문용지 54g/m2)