[별지 제14호서식]

자격상실후분만급여신청서
* 일 련 번 호			전보험자기호			전보험자명칭
피보험자 성명			주민등록번호			의료보험증번호
주 소
자격취득일자	. . .	자격상실일자			. . .	자격취득기간	년 개월
분 만 예 정 일					분만희망 진 료 권
의료보험법시행규칙 제39조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분만급여를 받고자 급여증명서 발급을 신청합니다. 20OO . O . O . 신 청 인 (서명 또는 인) 의료보험조합 대표이사 귀하
급 여 증 명 서 위 피보험자의 자격상실후의 분만급여를 증명합니다. 다만, 유효기간 만료일에 정상분만 하는 경우에는 급여유효기간이 2일 더 연장되며, 이상분만하는 경우에는 분만후 입원치료 기간까지 연장됩니다.
급 여 종 별	분 만				* 분 만 급 여 유 효 기 간	. . . ～ . . . 까지
20OO . O . O .
의료보험조합 대표이사								직인
주 : 1. 이 신청서는 2부 작성하여 1부는 보험자 보관용, 1부는 요양기관 제출용입니다. 2. * 란은 보험자가 기재합니다. 3. 이 급여증명서는 의료보험증에 갈음하여 사용할 수 있습니다.
31312-42411 민 210mm×297mm 94. 8. 20 승인 (신문용지 54g/m2)