의료보험증미첨부 사유서

관 리 번 호

사 업 장 명

의료보험증번호

피보험자성명

주민등록번호

주        소

위 사람은 20OO. O. O. 의료보험피보험자 자격이 상실되어 의료보험법 시행규칙 제4조의 규정에 의하여 의료보험증을 회수 자격상실 신고서에 첨부하여 신고서를 제출하여야하나 이를 이행치 못하였습니다. 이로 인하여 귀 조합에 재정적 손실이 있을 때에는 그에 상당하는 금액을 일체의 책임을 지고 하등의 이의 없이 변제할 것을 서약합니다.

20OO년 O월 O일

사용자  (대표자)  O  O  O

인

○

OO시 제O지구의료보험조합  대표이사  귀하