[별지 제3호서식] 〈개정97. 9. 1〉

서 식 번 호									K I						11							※작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오.
①보호기관기호													―									의료보호대상자격취득통보서																										처리		접수일						조회입력							확 인
②보호기관명
③읍 면 동 명
④읍면동기호
일련 번호	세 대 주																					⑦ 취득 유형	⑧ 취득 사유		의료보호		사회복 지시설			⑫장애․ 상이등록						⑬취 득 일 자						부 양 가 족
	⑤ 성명	⑥주민등록번호																							⑨종별	⑩유형	⑪시설 기호			연		월		일		연		월		일		⑭ 관계	⑮ 성명	장애․ 상이등록 연 월 일								주민등록번호
1								―																																																			―
2								―																																																			―
3								―																																																			―
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의료보호대상자격취득자를 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 의료보험관리공단이사장 귀하 (시․군․구청장) □
31312-33411일 297mm×210mm 97. 6. 10 승인 (일반용지 60g/m2)