[별지 제5호서식]    〈개정 97. 9. 1〉

서 식 번 호					KI								13										※작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오.
ⓛ보호기관기호										―													의료보호증 재교부 및 변경통보서 1. 의료보호증 재교부 2. 의료보호증 기재사항 변경																							처리	접수일		조회입력		확 인
②보 호 기관명
읍ㆍ면ㆍ동					사 회 복 지 시 설
③명칭					⑤명칭
④기호					⑥기호
일련 번호	세 대 주																												변 경 대 상 자															⑪변 경 사 유	⑫변 경 기 호			⑬변 경 사 항
	⑦성 명				⑧주 민 등 록 번 호																								⑨성 명	⑩주 민 등 록 번 호																		변경전		변경후		변경일
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의료보호증 재교부 및 기재내역 변경사항을 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 의료보험관리공단이사장 귀하 (시ㆍ군ㆍ구청장) □
31312-33611일 297mm×210mm 97. 6. 10 승인 (일반용지 60g/m2)