[별지 제43호서식]

의 료 비 지 급 명 세 서
소득자(연말정산 신청자) 인적사항
성 명					주민등록번호 (외국인확인번호)																	-
주 소
( )년 의료비 지급내역
지 급 처			지 급 내 역				대 상 자
사 업 자 등록번호	상 호		신용카드 등		현금지급		관계코드	주민등록번호																										본인 등 해당여부
			건수	금 액	건수	금 액
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합 계																			-
「소득세법」제52조 및「소득세법 시행령」제110조제3항과 제113조제1항에 따라 의료비를 공제받고자 의료비지급명세서를 제출합니다. 년 월 일 제 출 자 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 1. 의료비지급영수증 ( )매(의료비 지급내역 순서와 일치되도록 편철합니다) 2「여신전문금융업법」에 따른 신용카드업자 등이 확인한 신용카드등사용금액확인서 ( )매 (신용카드등 소득공제와 관련하여 기 제출한 경우에는 추가제출대상에서 제외합니다)
※ 작성방법 1. 의료비지급내용 중 의료비 공제가 가능한 내용만 대상을 기입합니다. 2. 관계코드란은 소득자 본인=0, 소득자의 직계존속=1, 배우자의 직계존속=2, 배우자=3 직계비속=4, 형제자매=5 기타=6을 기입합니다(4․5․6의 경우 소득자와 배우자의 각각의 관계를 기입합니다). 3. 본인 등 해당여부란은 본인․장애인․경로우대자인 경우에 “○”표시를 하며, 그 밖의 기본공제대상자인 경우에는 “×” 표시를 합니다. 4. 의료비 지급내역란이 부족할 때에는 별지로 작성합니다.

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))