[별지 4호]

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의료재활지원금 지급신청서
의료기관		명 칭
		주 소		TEL :
		대표자							수령희망은행 및 계좌번호
취 미 활동반 운 영 현 황		명 칭							월운영회수				참여율이 100분의60이상인 반원수
		명 칭							월운영회수				참여율이 100분의60이상인 반원수
		명 칭							월운영회수				참여율이 100분의60이상인 반원수
		명 칭							월운영회수				참여율이 100분의60이상인 반원수
		명 칭							월운영회수				참여율이 100분의60이상인 반원수
청 구 액
년 월분 외 명에 대한 의료재활지원금을 위와 같이 청구합니다. 청구일자 년 월 일 청 구 인 (인) 근로복지공단 이사장 〔 지역본부(지사)〕 귀하
지급 결정 사항		기 간			년 월 일 ~ 년 월 일
		산출내역
		지 급 액
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접수	접수일자						선람				구비서류 : 1. 지원금 산출내역서 2. 관련 증빙서류 등
	접수번호
	처리기간		7일

※ 굵은선 란은 지사(지역본부)에서 기재