의약품등품질검사위탁신청서 접수번호 :									처리기간
									30 일 (복합제제 50 일)
번호	검체명	검사시험항목	제조번호	제조일자	규격	수수료	성적서수령방법				비고
							우편			직접 교부
상기 검체를 검사․시험하여 주시기 바랍니다. 20OO년 O월 O일 위탁자 : O O O (인) 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 (☎ OOO-OOO-OOOO) 위탁계약일자 : 20OO. O. O. 서울특별시보건환경연구원장 귀하
구비서류 : 수입신고서 사본1부(수입자에 한함) 품목허가증(기준 및 시험방법 포함) 사본1부								수수료
								서울특별시보건환경에관한검사․시험수수료징수조례