[별지제1호서식]

의약품분류신청서									처 리 기 간
신청인		성 명					주민등록번호
		제조업허가번호					제조소명칭
		소재지
신 청 내 용
제품명
신청구분	전문의약품, 일반의약품
의약품분류기준의 적용 및 사유(구체적으로 명기
허가번호				허가년월일				분류번호
의약품분류기준에 관한 규정 제3조제3항의 규정에 의하여 의약품분류를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 식품의약품안전청장 귀하
구비서류 1. 품목허가증 사본 2. 근거문헌 3. 기타분류에 필요한 참고자료