[별지 제1호]

의약품 재평가 신청서

의뢰인	제조(영업)소의명 칭					분 류 번 호
	제조(영업)소의소재지
	성 명					주민등록번호
제조원	제 조 업 소 명					제 조 국
	소 재 지
재평가의뢰품목
제품명						구분
기준및시험방법
재평가실시년도				비고
약사법 제26조의 3 및 제34조제4항의 규정에 따라 위와 같이 의약품 재평가를 신청합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 날인) 담당자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하
구비서류 의약품 재평가 실시에 관한 규정 제7조 각호에 정한 서류 각 1부							수수료
							없음

31312-18911민                                                                           210㎜×297㎜

'96.9.17 제정                                                                          신문용지 54g/㎡