[별지제5호서식]

의약품취급대리 약정체결 및 결과보고서
취금자	성 명		주민등록번호
	주소(영업소소재지)
	상호(영업소의명칭)		취급자면허번호
대리인	성 명		생년월일
	주민등록번호
	주 소
위와 같이 의약품 취급대리 약정을 체결하였음을 보고합니다. 20OO년 O월 O일 취급자 O O O □ 취급대리약정체결 및 보고인 대리인 O O O □ OO시․군 보 건 소 장 귀하