[별지제1호서식]

의약품취급자지정신청서
신청인	① 성 명		②주민등록번호
	③ 주소(소재지)
	④ 상호(회사명)
취급자	⑤ 성 명
	⑥ 주 소
	⑦ 영업소의명칭(상호)
약사법 부칙 제6조의 규정에 의하여 의약품 취급자의 지정을 신청합니다. 년 월 일 위 신청인 □ ○ ○ 보건소장 귀하