의약품판매업허가사항변경허가신청서															처리기간
															2 일
신청인		영업소의명칭										전 화 번 호
		영업소소재지
		성 명										주민등록번호
변 경 내 용
항 목				허가받은사항						변경허가신청사항				사 유
약사법 시행규칙 제83조제1항의 규정에 따라 위와 같이 의약품등의 제조업 및 의약품판매업의 허가사항의 변경허가를 받고자 신청합니다.
	선 결		과 장				결재․공람				년 월 일 신고인 (서명 또는 날인)
	접수일시				번호			담 당
	처리담당		예방의약
○ ○ 구 청 장 귀 하
구비서류 1. 허가증 2. 근거서류(대표자 변경허가시) 가. 대표자 진단서 나. 양도․양수의 경우 양도양수증, 양도인의 인감증명서, 상속의 경우 호적등본 다. 기업진단서(의약품도매상의 양도․양수에 한함) 라. 법인등기부등본(법인의 경우에 한함)																수수료
																5,000원

양 도 양 수 증

○ 영업소의명칭 :

○ 허 가 번 호 :

○ 영업의종류 :

○ 대   표   자 :

○ 영업소소재지 :

○ 창고소재지 :

위 허가권 및 시설물 일체를 정히 양도 양수함.

200 .    .    .

○ 양 도 인 :               (인)	- 주민등록번호 :

- 주 소 :

○ 양 수 인 :               (인)	- 주민등록번호 :

- 주 소 :

○ ○ 구 청 장 귀하

○ 신원조회의뢰서

성 명 (한 자)	주민등록 번 호	본 적	호주성명 (관 계)	비 고
		주 소

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