[별지 제36호서식]

(앞쪽)

의지․보조기기사자격증 교부신청서											처리기간
응시번호		OOO	※합격증번호	OOO			합격연도			20OO	60일
신청인	성 명	(한글) OOO (한자) OOO									사 진 (3㎝×4㎝)
	주 민 등 록 번 호	OOOOOO-OOOOOOO
	주 소	OO시 OO구 OO동 O-O (전화번호 : OOO-OOOO-OOOO )
	출 신 학 교	OOOO학교			졸업일자
장애인복지법 제63조제1항 및 동법시행규칙 제48조제1항의 규정에 의하여 의지․보조기기사자격증의 교부를 신청합니다. 20OO 년 O 월 O 일 신청인 OOO (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
※구비서류						※접수자						수수료
1. 졸업증명서 또는 이수증명서 1부 (외국학교 출신자의 경우에는 외국학교의 졸업증명서 또는 이수증명서 및 의지․보조기기사 자격증 사본 각 1부)												없 음
2. 정신질환자, 마약․대마 또는 향정신성의약품중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 1부 3. 사진(3㎝×4㎝) 2매 (응시원서에 첨부한 것과 동일원판의 것이어야 합니다)

※ 표는 본인이 기재하지 아니합니다.

	절		취		선

자격등록증교부신청서접수증
접수번호	OOO	자 격 종 별	OOO
성 명	OOO	주민등록번호	OOOOOO-OOOOOOO
20OO 년 O 월 O 일 보건복지부장관 □

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒤쪽)

신 청 인				경 유 기 관				처 리 기 관
				국가시험관리기관장				보건복지부(총무과)
	신청서작성				접 수						접 수
					검 토						내 용 확 인
					합격번호부여						대 장 등 록
	교 부										면허증작성