[별지 제39호서식]

(앞쪽)

								주민등록증 대 조 필
의지․보조기기사자격증재교부신청서									처리기간
									7 일
신청인	성 명	OOO		주민등록번호		OOOOOO-OOOOOOO			사 진 (3㎝×4㎝)
	주 소	OO시 OO구 OO동 O-O(전화번호 OOOO-OOOO-OOOO )
자격증번호					교부연월일
신청사유
장애인복지법 제63조제4항 및 동법시행규칙 제50조제1항의 규정에 의하여 의지․보조기기사자격증의 재교부를 신청합니다. 20OO 년 O 월 O 일 신청인 OOO (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
※ 구비서류 1. 의지․보조기기사자격증(자격증을 잃어버린 경우에는 그 사유설명서) 1부 2. 6월이내에 촬영한 탈모정면 상반신 반명함판(3×4센티미터) 사진 2매 3. 변경사실을 증명할 수 있는 서류(자격증기재사항의 변경으로 인한 재교부신청에 한합니다) 1부									수수료
									(수입인지)
									(2000원)

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒤쪽)

신 청 인				처 리 기 관
				보건복지부(총무과)
	신청서작성					접 수
						내 용 확 인
						대 장 등 록
	교 부					면허증작성