[별지 제35호서식]

(앞쪽)

의지․보조기제조업소 관리대장
1. 개설통보내용
업 소	명 칭	OOOO					개설일자				OOOO.O.O.
	소 재 지	OO시 OO구 OO동 O-O(☎ )
개 설 자	성 명	OOO		주민등록번호				OOOOOO-OOOOOOO
	주 소	OO시 OO구 OO동 O-O(☎ )
시 설 개 요	시 설 총 규 모	㎡	상 담 실			㎡			체 형 실			㎡
	작 업 실	㎡	기 타			㎡			장 비			종
	상 시 종 사 자 수	명			의 지 ․ 보 조 기 기 사 수					명
기 사 인적사항	성 명	OOO			주 민 등 록 번 호					OOOOOO-OOOOOOO
	자 격 증 번 호				자 격 취 득 일
	성 명	OOO			주 민 등 록 번 호					OOOOOO-OOOOOOO
	자 격 증 번 호				자 격 취 득 일
	성 명	OOO			주 민 등 록 번 호					OOOOOO-OOOOOOO
	자 격 증 번 호				자 격 취 득 일

297㎜×210㎜(보존용지(1종)70g/㎡)

(뒤쪽)

2. 변경내용
연 월 일	내 용		기재자 성명□
3. 행정처분 사항
처분연월일	문서번호	내 용	기재자 성명□