[별지 제21호 서식〕  <개정 95. 12. 29>                         (앞면)

이동탱크저장시설의 완공검사신청서					처 리 기 간
					4 일
설치자	① 성명(법인 또는 법인명)			② 주민등록번호
	③ 주 소
④ 단일차, 피견일차또 는 적재식의차이별
⑤ 설 치 장 소
⑥ 설 치 또 는 변 경 허 가 번 호
⑦ 탱 크 수 압 검 사
⑧ 비 고
소방법시행령 제19조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 완공검사를 신청합니다. 년 월 일 신고인 서명(인) 귀하
구비서류 1. 위치․구조 및 설비에 대한 완공도면 1부 2. 위험물탱크안전성능시험성적서(위험물탱크안전성능시험자 또는 공사로부터 위험물탱크안전성능시험을 받은 경우에 한한다) 1부 비고 : 법인의 경우 성명란에 법인명과 그 대표자의 성명을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 기입합니다.							수수료
							원

21024-19321 일                                                     210㎜×297㎜

92.  9.  1 승인                                                   (신문용지 54g/㎡)

(뒷면)

① 차 명 및 형 식
위험물	② 유 별
	③ 품 명
	④ 화 학 명
	⑤ 비 중
탱크	⑥ 최 대 용 량
	⑦ 탱 크 실 의 용 량
⑧ 탱크의최대상용압력
⑨ 안 전 장 치 의 작 동 압
페쇄 장치	⑩ 자 동 폐 쇄 장 치	유 무
	⑪ 수 동 폐 쇄 장 치	유 무
⑫ 접 지 도 선		유 무
소화기	⑬ 종 류	소화기	소화기
	⑭ 약 제 량	㎏	㎏
	⑮ 개 수	개	개
비 고

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인			처 리 기 관
			소 방 서 장
	신 청 서 작 성	───	────→	접 수
	↑			│
	│			↓
	│			현 장 조 사 ․복 명
	│			│
	│			↓
	│			결 재
	│			│
	│			↓
	└	───	─────	허 가 증 발 급