[별지 제17호서식] (1쪽 앞)
이송취급소 변경허가신청서											처리기간
											4일
설치자	①성 명				②주민등록번호
	③주 소							④전 화
⑤설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
⑥변 경 내 용				변 경 전		변 경 후			변 경 이 유
설치장소		⑦기 점
		⑧종 점
		⑨경 과 지
배 관		⑩연 장		㎞		㎞
		⑪외 경		㎜		㎜
		⑫조 수(組數)		조(組)		조(組)
⑬위험물의 유별․품명(지정수량) 및 화학명 또는 통칭명
⑭지정수량의 배수				배		배
⑮위험물의 이송량				㎘/일		㎘/일
펌프의 종류등		⑯종류 ․ 형식
		전 양 정		m		m
		⑱토 출 량		㎘/h		㎘/h
		⑲기 수		기(基)		기(基)
기타 위치 ․ 구조 및 설비
착공예정 연월일				년 월 일
완공예정 연월일				년 월 일
기타 필요한 사항
위험물안전관리법 제6조제1항의 규정에 의하여 이송취급소의 변경허가를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: 주 소: (전화 ) 성 명: 서명(또는 인)
첨부서류 : 2쪽에 기재한 서류
※ 접 수 란				※ 경 과 란			※ 수 수 료 란
접수연월일 접수번호				허가연월일 허가번호			위험물안전관리법시행규칙 별표 25 제2호나목에 의한 금액

가사용승인을 신청하는 부분	별첨 도면과 같음
※ 접 수 란	※ 경 과 란	※ 수 수 료 란
접수연월일 접수번호	승인연월일 승인번호	없 음

mm×297mm                                                     ((재활용품) 60g/m2)

210

일반용지

(1쪽 뒤)

비고

1. 이 신청서는 이송취급소 변경허가신청에 사용합니다.

2. 가사용승인을 신청하는 부분의 란은 변경공사와 관계가 없는 부분을 공검사 전에 사용하고자 하는 경우에만 기재합니다.(가사용승인신청을 별도로 하고자 하는 경우에는 별지 제27호서식을 사용함)

3. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다.

4. 기점?종점 및 경과지란에는 배관이 설치되는 시?군?구를 기재하고 기점 및 종점란에는 기점 또는 종점의 사업소명을 병기합니다.

5. 품명(지정수량)의 기재에 있어서 당해 위험물의 지정수량이 품명의 기재만으로는 명확하지 아니한 때에 (  )안에 해당하는 지정수량을 기재합니다.

6. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					시․도지사 또는 소방서장(위험물담당부서)
	신 청					→	접 수
							│ ↓
							심 사 (필요시 현장조사)
							│ ↓
	허가거부 통보 또는 보완요구		←		(부적합시)		기 안․결 재
							│ ↓
	변경허가 통보		←				대 장 정 리

(2쪽)

〈첨부서류〉

1. 이송취급소 완공검사필증

2. 다음 각목의 사항을 기재한 이송취급소의 위치․구조 및 설비에 관한 도면

가. 당해 이송취급소를 포함하는 사업소 안의 주요 건축물과 공작물의 배치

나. 당해 이송취급소를 구성하는 건축물, 공작물 및 기계․기구 그 밖의 설비의 배치

다. 당해 이송취급소에서 위험물을 저장 또는 취급하는 건축물, 공작물 및 기계․기구 그 밖의 설비의 구조 중 변경에 관계된 것

라. 당해 이송취급소에 설치하는 전기설비, 피뢰설비, 소화설비, 경보설비 및 피난설비의 개요 중 변경에 관계된 것

마. 압력안전장치․누설검지장치․긴급차단밸브 등 긴급대책에 관계된 설비를 설치하는 제조소등의 경우에는 당해 설비의 개요 중 변경에 관계된 것

3. 별지 제15호서식의 구조설비명세표 중 변경에 관계된 것

4. 소화설비(소화기구를 제외합니다)를 설치하는 경우에는 당해 설비의 설계도서 중 변경에 관계된 것

5. 화재탐지설비를 설치하는 경우에는 당해 설비의 설계도서 중 변경에 관계된 것

6. 공사계획서, 공사공정표 및 별표 1의 규정에 의한 서류 중 변경에 관계된 것

7. 법 제9조제1항 단서의 규정에 의한 화재예방에 관한 조치사항을 기재한 서류(변경공사와 관계가 없는 부분을 완공검사 전에 사용하고자 하는 경우에 한합니다)