[별지 제20호서식]

이 의 신 청 서											↑ . . . . . . . . . . . . . 1 6 cm . . . . . . . . . . . . . ↓
본 적
주 소
성 명			생년월일						성별
이의신청 내 용
처분통지 접수년월일			이의신청 년 월 일
세 대 주 ................. 신 청 인	(인) ....................................... (인)				세대주와의관계
접 급 수 자 및 취 인		결정사항					결 통 정 지 서 자	일 시
								20.
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