〔별지 제4호서식〕<개정 ‘96.8.2>

이 의 신 청 서				처리기간
				이의신청기간이 만료된 날부터30일
신 청 인	① 성 명		② 주민등록번호
	③ 주 소	(전화번호)
대 상 표 준 지	④ 소재지
	⑤ 지목및면적		⑥ 실제용도
	⑦ 이용상황		⑧ 용도지역
	⑨ 주위환경		⑩ 교통상황
	⑪ 공시연월일
	⑫ 공시지가
⑬신청내용 및 이유
지가공시및토지등의평가에관한법률 제8조제1항의 규정에 의하여 공시지가에 대하여 위와 같이 이의를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 건설교통부장관 귀하
구비서류 : 이의신청의 사유를 증명하는 서류				수수료
				없음

30301-13411민                                                        210mm×297mm

'94.8.2 승인                                                           (신문용지 54g/㎡)