[별지 제8호의3서식]

(앞면)

이 의 신 청 서												처리기간
												2개월
신청인	① 성 명					② 주민등록번호 (법인등록번호)
	③ 주 소
토 지 의 표 시		④ 번호	⑤ 소재지	⑥ 지번			⑦ 지목	⑧ 면적			⑨권리 의종류			⑩예정 금액
		1 2 3
공작물의 표 시		⑪ 종 류			⑫ 내 용					⑬ 예정금액
불 허 가 사 유
이 의 신 청 내 용
이 의 신 청 사 유		(필요시 관계증빙서 첨부)
국토이용관리법 제21조의5 제1항 규정에 의하여 . . . 불허가 처분된 토지거래허가신청에 대하여 위와 같이 이의를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 토지이용심사위원회위원장 귀하
													수수료
													없음

30301-00811민 210mm×297mm

'94.7.20승인 (인쇄용지(특급)70g/㎡)

(뒷면)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인			경 유 기 관	처 리 기 간
			없 음	시․도(토지이용심사위원회)
	신청서작성
					접 수
					심 사
					결 정