(별지 제14호의7서식)

(앞쪽)

이 의 신 청 서								처리기간
								30 일
신	①대표자 성명		②주민등록번호
청	③주 소	(TEL : )
인	④상호또는법인명
	⑤영업소 소재지
⑥영화제명(원제명)				⑦제작자(국적)
⑧부 여 등 급 (등급부여보류여부)				⑨희 망 등 급
⑩등 급 부 여 일 (등급부여보류결정일)
⑪기 타
영화진흥법 제13조의2 및 동법시행령 제13조의6의 규정에 의하여 위와 같이 이의제기를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 □) 한국공연예술진흥협의회 위원장 귀하
※ 구비서류 1. 이의신청 사유서 1부. 2. 이의신청 사유의 근거가 되는 증빙자료가 있는 경우 해당자료 1부. 3. 기타 협의회가 이의신청내용의 타당성 등을 검토하기 위하여 필요하다고 인정하여 요구하는 자료							수 수 료
							없 음

* 이 신청서는 무료로 드립니다.                                             210m×297mm

35351-14711민                        (신문용지 54g/㎡)                                     ‘97.10.2 승인