[별지 제31호서식(1)] (02.4.13. 개정)

이자에 대한 원천징수부
① 일련번호	② 지급일	③ 금융 상품 종류	④ 금융 상품 코드	⑤ 계좌번호 또는 발행번호	⑥ 과세구분	⑦ 채권이자구분	⑧ 유가증권표준코드	⑨ 원금 또는 액면	⑩ 이자 발생 기간	⑪ 이자액	⑫ 세율	세 액				소 득 자				실명확인
												⑬ 소득세	⑭ 주민세	⑮ 농특세	계	성명	주민(사업자)등록번호	주 소	소득자 구 분 코 드	성명	서명 또는 인
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※ 작성요령 : ③금융상품종류․④금융상품코드․⑥과세구분․⑦채권이자구분․⑧유가증권표준코드․소득자구분코드란은 별지 제23호서식(1) 「원천징수영수증」과 별지 제30호서식(1) 「이자․배당소득지급명세서」의 작성요령에 의하여 각각 기재합니다.

364㎜×257㎜(인쇄용지(특급) 70g/㎡)