[별지 제6호 서식] (01.4.3. 개정)

이전소득금액반환확약서
제출인	① 법 인 명 (상호)			② 사업자등록번호
	③ 대 표 자 (성명)			④ 주민등록번호
	⑤ 업 종			⑥ 전 화 번 호
	⑦ 소 재 지 (주소)
국외 관련 기업	⑧ 법 인 명 (상호)			⑨ 소 재 국 가
	⑩ 대 표 자 (성명)			⑪ 업 종
	⑫ 소 재 지 (주소)
	⑬ 제출인과의 관계
반환할내용	⑭익금에 산입되는 금액
	⑮해 당 사 유 발 생 일
	반 환 받 을 금 액
	계약서상의 반환기간
국제조세조정에관한법률시행령 제16조 제1항에 의하여 위와 같이 이전소득금액반환확약서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류: 이전소득금액반환계약서사본 1부

22226-70711민                                                                    210㎜×297㎜

96.1.30. 제정                                                                 (신문용지 54g/㎡)