[별지 제18호 서식]

발급번호 Issuing Number			대한민국과 ( )간의 이중과세방지협약 적용대상 거주자증명서 Certification of Residence for the purpose of the Double Taxation Convention between the Republic of Korea and ( )
1. 소득자 Beneficiary
① 주 소 Address
② 상호 Name of Company (Fill in if the recipient is not individual)										③ 성 명 Name
④ 사업자등록번호(주민등록번호) Taxpayer Identification Number (Resident Registration Number)
2. 소 득 Income
⑤대상소득 Type of Income	⑥소득지급(예정)일 Date of Payment or Due date						⑦ 소득지급자 Name of the Payer		⑧ 원금 또는 투 자 금 액 Principals or Investments		⑨ 계산기간 Accrual period of Income		⑩ 소득금액 Gross Amount of Income	⑪ 납부(환급) 세액 Tax Payable (Refund)
이 자 Interest, Profit sharing bonds
배 당 Dividends
사용료 Royalties
위와 같이 증명합니다. The Commissioner hereby certifies the above. 년 월 일 Year Month Day 국세청장 위임에 의하여 ( ) 세무서장 (인) For the Commissioner of the Director of ( ) District Tax Office Official National Tax Administration Stamp

22226-71811민 210㎜×297㎜

’96. 1. 30  제정 (신문용지 54g/㎡)