[별지 제17호 서식]

대한민국과 ( )간의 이중과세방지협약 적용대상 거주자증명서 발급신청서 Application for Certification of Residence for the purpose of the Double Taxation Convention between the Republic of Korea and ( )
1. 소득자 Beneficiary
① 주소 Address
②상호 Name of Company (Fill in if the Recipient is not individual)							③ 성 명 Name
④사업자등록번호(주민등록번호) Taxpayer Identification Number (Resident Registration Number)
2. 소득 Income
⑤대상소득 Type of Income	⑥소득지급(예정)일 Date of Payment or Due Date			⑦소득지급자 Name of the Payer		⑧원금 또는 투자금액 Principals or Investments		⑨계산기간 Accrual Period of Income		⑩소득금액 Gross Amount of Income	⑪납부(환급) 세액 Tax Payable (Refund)
이 자 Interest, Profit sharing bonds
배 당 Dividends
사용료 Royalties
위 법인(또는 개인)은 대한민국과 ( )간의 이중과세방지협약 적용대상 대한민국 거주자임을 증명하여 주시기 바랍니다. Please certify that the company(or individual) is a Korean resident for the purpose of the Double Taxation Convention between the Republic of Korea and ( ). 년 월 일 Year Month Day 신청인 (서명 또는 인) Applicant Signature 세 무 서 장 귀하 To：Director of ( ) District Tax Office

22226-71711민 210㎜×297㎜

’96. 1. 30  제정 (신문용지 54g/㎡)