【별지 제6호서식】                                                  (앞 쪽)

											처리기간
제 호											7일
이 직 자 건 강 진 단 신 청 서
신청인 (근로자)	①성 명				②주민등록번호
	③주 소
④건 강 관 리 수 첩 발 급 기 관						⑤건 강 관 리 수 첩 번 호
⑥진 폐 관 리 구 분			□ 1종 □ 2종 □ 3종 □ 4종
⑦최종진폐건강진단 일 자						⑧이 직 일 자
사 업 장	⑨명 칭					⑩대 표 자 명
	⑪소재지		(전화번호 : )
위에 기재된 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 사업주의 성명 서명(인)
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제12조제1항 및 동법 시행규칙 제12조제2항의 규정에 의하여 이직자 건강진단을 신청 합니다. 년 월 일 신청인(근로자) 서명(인) 지방노동청(사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 없음											수 수 료
											없 음
32321-02511민										210mm×297mm
				※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.
‘96. 2. 15 개정										(신문용지54g/㎡)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                            (뒷 쪽)

신 청 인								경 유 기 관	처 리 기 관
								없 음	지 방 노 동 관 서 [산업안전(근로감독)과]
	신 청 서 작 성											접 수										(민원실)
												확 인
												결 재
												통보서 작성