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이해관계사실확인원

채 인 권 적 자 사 등 항	성 명	△ △ △		주민등록 번 호
	주 소	○○시 ○○구 ○○동 ○○번지
채 인 무 적 자 사 등 항	성 명	□ □ □		주민등록 번 호
	주 소	○○시 ○○구 ○○동 이하 모름(알면 구체적으로 기재.)
이 내 해 관 계 용	채권․채무사항		변 제 기 일			기 타
	채권자○○○은 채무자에게 20○○. ○. ○. 금○○○만원을 대여하여서 소제기할 필요가 있음.		20○○. ○. ○.
신 필 청 요 용 사 도 유	* 소송제기용, 기타 용도를 구체적으로				제출처	○○지방법원
주민등록법시행규칙 제5조에 의하여 주민등록표 열람, 등․초본 교부 신청사유를 상기와 같이 확인함. 년 월 일 확인인 사무소명칭 ○○○법률사무소 변호사 ○○○(인) 소 재 지 ○○시 ○○동 ○○번 전 화 번 호