[별지 제3호서식]                                                         (앞 쪽)

인력부족확인연장신청서

인력부족확인서번호

주된 사업장 (사업주)	1-①고용보험사업장관리번호			1-②사업자등록번호
	1-③사업장명			1-④대표자

사업장개요	2-①고용보험사업장관리번호			2-②사업자등록번호
	2-③사업장명			2-④대표자
	2-⑤소재지	□□□-□□□		2-⑥ 연락처		전 화
						FAX
						E-mail
	2-⑦업종			2-⑧사업내용
	2-⑨상시근로자수	총 명		내국인근로자: 명					외국인근로자: 명
	2-⑩월임금수준	내국인근로자 : 만원		외국인근로자 : 만원
	2-⑪가입보험	고용□ 산재□ 건강□
확인내용	2-⑫인력부족직종			2-⑬부족인원			명
	2-⑭직무내용
	2-⑮인력부족확인서 유효기간
신청내용	유 효 기 간 연장희망기간				유효기간 연장사유
	인력부족확인서 발급요건 충족여부	․외국인근로자 도입업종에 해당 □ ․내국인 구인노력 충족 □ ․내국인 구인신청일 이전 2월부터 인력부족확인서 발급일까지 내국인을 고용조정으로 이직시키지 않았음 □ ․내국인 구인신청일 이전 5월부터 인력부족확인서 발급일까지 임금체불 사실이 없었음 □ ․고용보험 및 산업재해보상보험 가입 □
	연장 신청사유	□ 일시적인 경영악화 또는 예상할 수 없었던 조업단축 등에 의한 신규 근로자 미채용 □ 천재․지변 그 밖에 부득이한 사유로 사업계속이 불가

외국인근로자의고용등에관한법률 제6조제4항, 동법시행령 제11조제1항 및 동법시행규칙 제4조제1항의 규정에 따라 위와 같이 인력부족확인서 유효기간 연장을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)	수수료
	없 음
※ 구비서류 유효기간 연장신청 사유에 해당함을 입증할 수 있는 서류

210mm×297mm(일반용지60g/m2(재활용품))

(뒤 쪽)

◀ 유  의  사  항 ▶

1. 인력부족확인연장신청서 제출시 담당자에게 신분증을 제출하여 주시기 바랍니다.

2. 인력부족확인서번호는 인력부족확인서와 동일하게 작성하여 주시기 바랍니다.

3. 인력부족확인연장신청서 제출후  내국인 채용 또는 사정변경 등으로 신청내용을 취소 또는 변경하고자 하는 경우 즉시 신청기관으로 통지바랍니다.

4. 허위의 사유로 인력부족확인서 유효기간 연장을 받아 외국인근로자 고용허가를 받은 경우 외국인근로자의고용등에관한법률 제19조제1항제3호에 규정에 따라 외국인근로자 고용허가가 취소될 수 있으며, 동법 제20조제1항제2호의 규정에 따라 3년간 외국인근로자의 고용이 제한될 수 있습니다.

◀ 작  성  요  령 ▶

☞ 1-①～1-④는 인력부족확인서에 기재된 고용보험 주된사업장 정보와 동일하게 기재합니다.

☞ 2-①～2-⑮는 인력부족확인서와 동일하게 기재하여 주시기 바랍니다. 가사사용인의 인력부족확인서에 대한 유효기간 연장을 신청하는 자는 사업장 현황에서 2-②～2-⑪만을 기재하되, 2-②에는 주민등록번호를, 2-③, 2-④에는 세대주성명을 기재하여 주시기 바랍니다.

2-① 인력부족확인연장신청서 발급신청 사업장의 고용보험사업장관리번호를 기재합니다.

2-② 인력부족확인연장신청서 발급신청 사업장의 사업자등록증에 명시된 사업자등록번호를 기재합니다.

2-③ 인력부족확인연장신청서 발급신청 사업장의 사업자등록증에 명시된 사업장명을 기재합니다.

2-⑦ 업종코드설명집을 참고하여 기재하되, 업종의 세세분류까지 기재하여야 하고 업종선택이 어려운 경우에는 담당자와 상담 후 기재합니다.

2-⑧ 구체적인 사업의 내용을 기재합니다.

2-⑨ 인력부족확인연장신청서 발급신청 사업장에 근로하는 상시근로자수를 기재합니다.

2-⑫～2-⑭ 인력부족확인연장신청서의 발급을 신청한 직종, 부족인원, 직무내용을 기재합니다.

2-⑮ 인력부족확인서 연장신청 전의 인력부족확인서 유효기간을 기재합니다.

유효기간 연장 희망기간을 3개월 이내에서 기재합니다.

연장신청 사유는 일시적인 경영악화 등 경영상의 신규로 인원을 채용할 수 없었을 것 또는 천재․지변 그 밖에 부득이한 사유로 사업계속이 불가능하였을 것으로 하되, 그 사유를 구체적으로 기재합니다.

인력부족확인연장신청서 발급요건 충족여부를 요건마다 기재합니다.

☞ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				지 방 노 동 관 서
	신청서 작성		(제 출)		접 수
					(고용안정센터)
					확 인․검 토
					(고용안정센터)
			(유효기간 연장)		연장여부 결정․전산입력
					(고용안정센터)