[ 별지 제16호 서식 ] <개정 95. 5. 6>

인접광구의 굴진증구출원서							처리기간
							60일
광업권자	①상호 또는 명칭		②설립년월일		· · ·
	③성 명		④주민등록번호
	⑤주 소	(전화번호 )
광표 업 권 자시	⑥광 구 소 재 지
	⑦등 록 번 호	제 호		⑧광 업 지 적	지적 제 호
	⑨광 종 명			⑩면 적	헥타
인광 접업 광권 구자 의	⑪상호 또는 명칭			⑫설립연월일	· · ·
	⑬성 명			⑭주민등록번호
	⑮주 소	(전화번호 )
인광 접업 광권 구표 의시	광 구 소 재 지
	등 록 번 호	제 호		광 업 권 자	지적 제 호
	광 종 명			면 적	헥타
증내 구역	굴진증구출원면적	헥타
	합 계 면 적	헥타
	광 산 명
광업법 제35조 및 동법시행령 제27조제1항의 규정에 의하여 인접광구에 대한 굴진증구를 출원하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 출원인 □ 산업자원부장관 귀하
첨부서류 : 1. 광구도 5부 2. 광상설명서(평면도 및 단면도 포함) 1부 3. 인접광구의 광업권자 조광권자 및 저당권자의 승낙서 또는 법 제36조제2호의 규정에 의한 결정서등본 1부						수 수 료
						수입인지 2,300원 (뒷면에 붙임)

5107-27(민)                                              190㎜×268㎜

81.7.21 승인                                          (신문용지 54g/㎡)