[별지 제18호 서식]

인접광구의 실지조사신청서					처리기간
					50 일
광업권자	① 상호또는명칭		② 설립연월일		. . .
	③ 성 명		④ 주민등록번호
	⑤ 주 소	(전화번호: )
광 의 업 표 권 시	⑥ 광구소재지
	⑦ 등 록 번 호	제 호		⑧ 광 업 지 적	지적 제 호
	⑨ 광 종 명	광		⑩ 면 적	헥타
인 광 업 접 권 의 광 표 구 시	⑪ 광구소재지
	⑫ 등 록 번 호	제 호		⑬ 광 업 지 적	지적 제 호
	⑭ 광 종 명	광		⑮ 면 적	헥타
16 조 사 사 유
17 갱 도 유 무
광업법 제37조제1항 및 동법시행령 제30조제1항의 규정에 의하여 인접광구의 실지조사를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 (인)) 광업등록사무소장 귀하
(첨부서류) 광구도(조사하고자하는 지점을 표시) 1부.						수 수 료
						정부수입인지 99,000원 (뒷면에 붙임)