〔별지 제1호 서식〕

(제1쪽)

인정기능사 경력증 발급 신청서

№	*뒤쪽의 기재요령을 참조하여 작성하시기 바랍니다.
( 사진 )	① 성 명	(한글)	②신청기능 종 목	코드 □□□
(한문)	③최종학력	졸업년월	학교명 및 학위	학과(전공)
20OO. O.	학교명 : 학위코드 : □□
주민등록번호							-
④거 주 지	우편번호 □□□-□□□ OO시 OO구 OO동 OO번지 (전화 : (OOO)OOO-OOOO)
⑤현재소속 회 사	회사명	OOOO	면허(등록) 번 호	업종명 : 코드□□ (제 호)
시․도명 (코드)	□□	입사일	20OO년 O월 O일
회 사 주 소	우편번호 □□□-□□□ OO시 OO구 OO동 OO번지 (전화 :(OOO)OOO-OOOO)
기 능 경 력
연번	⑥참여기간	⑦참여공사명	⑧소속회사명	⑨기능종목	담당업무	직위
1	20OO.O.O. ～20OO.O.O.		OOOO	코드:□□□		OO
2	～			코드:□□□
3	～			코드:□□□
4	～			코드:□□□
5	～			코드:□□□

시.도회 접수 처리란
접수일	20OO.O.O.	담당직원	O O O (인)

210mm × 297mm

(모조지 120g/m2)

(제2쪽)

기 능 경 력
연번	⑥참여기간	⑦참여공사명	⑧소속회사명	⑨기능종목	담당업무		직위
6	～			코드:□□□
7	～			코드:□□□
8	～			코드:□□□
9	～			코드:□□□
10	～			코드:□□□
11	～			코드:□□□
12	～			코드:□□□
※ 기능경력난 기재 추가시는 별지로 첨부할 것
건설산업기본법시행령 제13조 별표2 라 목 규정에 의하여 아래서류를 첨부하여 인정기능사 경력증 발급을 신청합니다. 붙임 : □ 건설관련업체에 소속된자의 구비서류 □ 회사에 소속되지 않은 일용근로자의 구비서류 1. 경력증명서 (별지 제2호 서식) 1. 경력확인서(별지 제3호 서식) 2. 발행회사의 건설업면허(등록)증 또는 2. 주민등록 등본 건설업면허(등록)수첩 사본 3. 증명사진 2매 3. 갑종근로소득세 납세증명서(최근5년 간), 근로소득세 원천징수영수증, 국민연금 내역안내서, 의료보험증 사본 중 택1 4. 주민등록등본 5. 증명사진 2매 20OO년 O월 O일 성명(본인) O O O 서명 또는 인
OO전문건설협회 회장 귀하						실명확인

210mm × 297mm

(모조지 120g/m2)