[별지 제5호 서식]

		인지세납부계기 제조자지정신청서						처리기간
								30일
신청인	①성명(대 표 자)					②주민 등록 번호
	③명 칭					④전 화 번 호
	⑤주소(본점소재지)					⑥사업자등록번호
신 청 내 용
⑦제 조 장 의 위 치
⑧납 부 계 기 의 명 칭			⑨형 식		⑩구 조		⑪기 능
⑫조 작 방 법							⑬납부인의 모형
⑭기 타 참 고 사 항
위와 같이 인지세납부계기의 제조자로 지정받고자 인지세사무처리규정 제21조의 규정에 의하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 날인 세 무 서 장 귀하
제 호 위 신청사항을 승인합니다. 년 월 일 국 세 청 장 (인) 귀하
구비서류: 납세보전을 위한 입증서류 등								수 수 료
								없 음