[별지 제1호서식]

고유번호							일 반 건 축 물 대 장 (갑)										장 번 호		1 -
대지위치								지 번				명칭 및 번호			특이사항
※ 대지면적		㎡		연 면 적		㎡		※ 지 역				※ 지 구			※ 구 역
건축면적		㎡		용적률산정용 연 면 적		㎡		주구조				주용도			층 수		지하: 층/지상: 층
※ 건 폐 율		%		※ 용 적 률		%		높 이		ｍ		지 붕			부속건축물		동 ㎡
건 축 물 현 황											소 유 자 현 황
구분	층별		구 조		용 도				면적(㎡)		성명(명칭)		주 소			소유권지 분		변동일자
											주민등록번호 (부동산등기용등록번호)							변동원인

※ 항목은 총괄표제부가 있는 경우에는 기재하지 아니합니다.

30304-16631비                                                                                                                           297mm×210㎜

’97. 10. 9 승인                                                                                                                                          켄트지260g/㎡

고유번호															장 번 호		2 -
구 분		성명 또는 명칭	면허(등록)번호		※ 주 차 장						승강기	승 용	대	허 가 일 자
건 축 주					옥내		자주식	대		㎡		비상용	대	착 공 일 자
설 계 자							기계식	대		㎡	※ 오수정화시설	형 식		사용승인일자
공사감리자					옥외		자주식	대		㎡				관 련 지 번
												용 량	인용
공사시공자 (현장관리인)							기계식	대		㎡
변 동 사 항
변동일자	변동내용 및 원인					변동일자			변동내용 및 원인
														기 타 기 재 사 항

※ 항목은 총괄표제부가 있는 경우에는 기재하지 아니합니다.