년 징 제 호		처리기간	결 재
	일부납부 납부연기	신 청 서			즉 시	검 사
납부의무자	① 성 명
과 장
② 주민등록번호
③ 주 소
④ 죄 명
징수주무
⑤ 징 수 금 종 류
⑥ 납 부 할 액
⑦ 일 부 납 부 액
⑧ 납부시기 및 방법
⑨ 사 유
위와같이 징수금에 대한 일부납부(납부연기)를 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 20 . . .
		납부의무자 이외의 자가 신청할 때
		주 소
		주민등록번호		관 계
신청인 서명 또는 날인
구비서류	○ ○ 검 찰 청 검 사 귀하	수 수 료
없 음	없 음
	210㎜×297㎜ 신문용지 54g/㎡