[별지 제19호서식]                                                                   (앞쪽)

임상시험변경계획승인신청서											처리기간
											30일
신청인	업허가(수입자확인)번호
	제조(영업)소의 명 칭
	제조(영업)소의 소재지
	성 명					주민등록번호
대상의약품		제 품 명					일반명(코드명)
		허 가 번 호					허 가 일 자
임 상 시 험 계 획 승 인 일 자								문 서 번 호
변 경 내 용
변경종별			승인받은 사항		변경하고자하는 사항				사 유				비 고
약사법시행규칙 제29조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 임상시험계획의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류 1. 임상시험계약서(실시기관의 변경에 한함. 실시기관의 장의 확인서로 갈음할 수 있음) 2. 임상시험실시기관의 장의 확인을 받은 임상시험계획서 또는 임상시험변경계획서

31312-40111 민                                                               210mm×297mm

'97. 4. 25. 승인                                                              일반용지 60g/㎡