(별지 제1호 서식)

(       )입소 신청서

대상구분			보훈번호					주민등록번호
성명			생년월일					성별
본적
주소
국가유공자성명			국가유공자와의관계					종교
가족 사항	성명		성별	연령	관계		직업			월수입		주민등록번호
동시입소희망자	성명				성별				생년 월일				관계
사망후처리희망			사망후연락처					연고자성명
양 로 소 위와같이 에 입소코자 신청합니다. 아동보육소 년 월 일 신청자 (인) 보호자 (인) ( ) 보훈(지)청 장 귀하
위 사항을 확인함. 년 월 일 ( ) 보훈(지)청 장 (인) 한국보훈복지공단사장 귀하